La rectorragia

Es un signo clínico que se define como la emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces. La sangre emitida de forma aislada puede aparecer tanto en el papel higiénico, como directamente en el inodoro. La sangre junto con las heces puede aparecer recubriendo su superficie o mezclada con ellas.

La hematoquecia

Se define como la emisión de sangre rojo-vinosa de forma aislada o junto con las heces. La melena es la emisión de sangre por vía anal en forma de heces pastosas de color negro, pegajosas, de aspecto brillante y malolientes debido a la presencia de sangre digerida. Requiere una pérdida mayor de 60 ml de sangre y una permanencia en el intestino de unas 8 horas. Bajo el término hemorragia digestiva baja se engloban aquellas pérdidas hemáticas que tienen su origen por debajo del ángulo de Treitz. Se puede manifestar en forma de rectorragia, hematoquecia o melenas dependiendo de su punto de origen y de la velocidad del tránsito intestinal. En este capítulo se consideran las causas, aproximación diagnóstica, y tratamiento de las causas más frecuentes de rectorragia y hematoquecia en atención primaria, cuando estos constituyen los síntomas primarios del paciente.

Diversos estudios epidemiológicos indican que a lo largo de la vida entre un 22% y un 33% de los individuos presentaron algún episodio de rectorragia.

No obstante la verdadera frecuencia de la rectorragia probablemente sea más elevada ya que se ha estimado que sólo entre el 13% y el 45% de los pacientes con rectorragia consultan al médico

Tratamiento

• Los preparados tópicos en forma de pomadas o cremas que contienen compuestos anestésicos y corticoides pueden aliviar la sintomatología, pero deben de aplicarse sólo durante unos pocos días (una semana aproximadamente), ya que pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación o alergias.
• El flebotónico diosmina parece disminuir el tiempo de duración del sangrado en los episodios agudos de hemorroides.
• El tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas está indicado en aquellas personas que no responden a las medidas conservadoras y en caso de hemorragia aguda grave o crónica persistente.
• Los métodos quirúrgicos consisten en técnicas de cirugía menor y hemorroidectomía quirúrgica.
• Las técnicas de cirugía menor más utilizadas son la escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía y la ligadura con banda elástica.

Todas estas técnicas preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin necesidad de anestesia general. La ligadura con banda elástica se muestra superior al resto de técnicas de cirugía menor.

La diverticulosis del colon

Es una patología frecuente en el mundo occidental. Habitualmente afecta a personas mayores con una prevalencia estimada entre un 37% y 45%, incrementándose de forma lineal con la edad, de manera que aproximadamente el 50-60% de las personas de más de 80 años están afectas. Se ha estimado que sólo una quinta parte de los individuos con divertículos en el colon desarrollará síntomas. Los divertículos del colon se definen como divertículos falsos por pulsión, compuestos por mucosa y serosa. Aparecen en áreas de debilidad estructural en la pared del colon, donde los vasos rectos penetran a través de la muscularis para irrigar la mucosa.

Estos vasos discurren por la cúspide del divertículo. Se ha estimado que el riesgo de hemorragia no es superior al 5%16. Los divertículos sangran por ruptura de los vasos rectos en el cuello de la lesión, o cuando un fecalito erosiona un vaso en el vértice del divertículo.

De forma característica el sangrado es de inicio brusco, indoloro y a menudo grave, ya que la hemorragia es de origen arterial. La hemorragia puede ser intermitente o continua en un periodo Plexo hemorroidal interno Esfínter interno Recto Columna de Morgagni Cripta anal (glándula) Línea pectínea Plexo hemorroidal Esfínter externo externo Conducto anal Anodermo Figura.

La hemorragia recurre en el 25% de los pacientes, pero tras una segunda hemorragia, el riesgo de recurrencia aumenta al 50%18. Existe alguna evidencia indicativa de que la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos puede favorecer la hemorragia de origen diverticular.

Cáncer colorrectal

En la población general es muy bajo (menor del 1%). En las consultas de atención primaria se estima entre el 5% y el 15,4% y en las consultas de especialistas puede llegar a ser del 40%1 . La presencia de otros signos y síntomas asociados a la rectorragia aumenta el valor predictivo: entre ellos los más destacables son la pérdida de peso, fatiga, astenia o la palpación de una tumoración rectal. El valor predictivo de estos síntomas para cáncer colorrectal aumenta también con la edad, el cambio del ritmo de las deposiciones (heces blandas y mayor número de deposiciones) y la presencia de sangre mezclada con las heces. El sangrado macroscópico después de una polipectomía endoscópica puede aparecer hasta 14 días tras la resección, y es responsable del 0,2-0,6% de todos los casos de hemorragia digestiva baja. El sangrado precoz tras la polipectomía se puede producir por una coagulación insuficiente de la base del pólipo o por la existencia de un vaso de calibre considerable en el pedículo.

El sangrado tardío suele estar en relación con el desprendimiento del coágulo de la base de resección. La no suspensión de la medicación antiagregante, antes de la polipectomía, comporta un riesgo no desdeñable de hemorragia, y los enfermos deben ser cuidadosamente advertidos en este punto.

La angiodisplasia

Es una ectasia vascular adquirida resultante de cambios degenerativos. La contracción muscular o aumento de la presión intraluminal hace que las venas perforantes del colon se obstruyan transitoriamente y tras episodios repetidos durante años las venas submucosas se dilatan haciéndose tortuosas. Más tarde, las venas y vénulas que drenan hacia las venas submucosas anormales se afectan de forma similar, el anillo capilar se dilata, haciéndose incompetente el esfínter precapilar, y provocando comunicaciones arteriovenosas.

Colitis ulcerosa

Con afectación limitada al recto (proctitis ulcerosa), en cuya situación puede existir incluso estreñimiento.

Enfermedad de Crohn

una reducida proporción de pacientes (2-4%) puede presentar rectorragia o hematoquecia como manifestación principal o única debido a la existencia de úlceras profundas en la pared intestinal que pueden erosionar la pared de arteriolas de considerable.

Isquemia intestinal

El espectro clínico de la isquemia intestinal comprende diversos síndromes que incluyen la isquemia mesentérica aguda que resulta de procesos embólicos, trombosis arterial o venosa, vasoconstricción asociada a síndromes de hipoperfusión, o procesos de compresión vascular extrínseca debida a episodios transitorios y recurrentes de disminución del flujo sanguíneo de suficiente intensidad.

Colitis por radiación

Es responsable del 1-5% de los casos de rectorragia y suele presentarse en pacientes que han recibido irradiación pélvica en el contexto del tratamiento de neoplasias ginecológicas o de próstata. La forma aguda raramente se manifiesta como rectorragia y la forma crónica suele cursar con diarrea sanguinolenta. La frecuencia del daño se asocia a la dosis de radiación y al volumen de intestino irradiado. La fisiopatología de la lesión crónica se debe a los cambios vasculares inducidos por la radiación y la respuesta inflamatoria. Inicialmente, se produce un edema de las células endoteliales.

Neoplasia del colon: lesión mamelonada que afecta a un tercio de la circunferencia. Se aprecia también un divertículo.